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“내시경 받았는데, 실비보험으로 환급받을 수 있나요?” 이런 질문, 병원에서 정말 많이 듣습니다. 정답은 **“경우에 따라 다르다”**입니다.
오늘은 위·대장내시경 후 실제로 실비보험 청구에 성공한 사례를 소개하고, 어떤 조건에서 청구가 가능한지 구체적으로 알려드릴게요.
기본 전제: 단순 검진 목적은 실비 불가
실손의료보험(실비보험)은 치료 목적의 검사에 대해서만 보장합니다. 건강검진센터에서 별도 비용을 내고 받은 “예방적 내시경”은 보장되지 않아요.
예외: 의사의 진료를 기반으로 시행된 내시경 검사일 경우 실비 청구 가능!
검강검진 항목별 실비보험 청구 가능한 항목이 궁금하시다면 아래 글로 이동하세요^^
건강검진 항목별 실비보험 청구 가능한 항목 총정리
건강검진을 받다 보면 “이건 실비보험으로 청구 가능한가요?” 라는 질문, 정말 자주 듣습니다. 하지만 건강검진이라고 해서 무조건 실비로 보장되지 않으며, 항목에 따라 청구 가능한 것과 불
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사례 ① 위내시경 + 조직검사 (실비 청구 승인)
- 환자: 36세 여성, 속쓰림, 상복부 통증 증상으로 내과 방문
- 진료 경과: 내과 진료 → 의사 권유로 위내시경 진행
- 검사 결과: 위염 소견 + 조직검사 진행
- 청구 항목: 위내시경, 수면비, 조직검사, 초진료 등
- 총 진료비: 약 110,000원
- 실비 환급액: 약 80,000원 (자기부담금 차감 후)
- 청구 승인 조건: 진료기록지에 "속쓰림 증상" + 조직검사 코드 기재
💡 포인트: 조직검사가 함께 이루어졌다는 점 + 증상 기반 진료 기록이 핵심!
사례 ② 대장내시경 단독 검사 (실비 청구 거절)
- 환자: 45세 남성, 무증상 상태에서 건강검진 목적으로 시행
- 검사 내용: 수면 대장내시경 단독 진행 (용종 없음)
- 진료 기록: 없음 (진단 없이 검진만 진행)
- 총 비용: 약 150,000원
- 청구 결과: 실비 보험사 보장 거절
- 사유: 예방 목적의 검사 → 실비 보장 대상 아님
💡 포인트: "단순 검진 목적 + 진료 소견 없음"일 경우 실비 보장 불가!
사례 ③ 대장내시경 + 용종 제거 (실비 청구 100% 승인)
- 환자: 52세 여성, 배변 이상 및 복통 증상으로 내과 방문
- 검사 내용: 수면 대장내시경 + 용종 제거 시술
- 총 진료비: 약 350,000원
- 보험 청구 항목: 내시경, 수면비, 시술비, 조직검사, 처방전
- 청구 결과: 실비 100% 지급 (자기부담금 제외)
- 서류: 진단서, 진료기록지, 수술확인서, 영수증 제출
💡 포인트: 치료 행위(용종 제거) 동반 시 실비보험 청구는 거의 대부분 승인!
실비 청구 시 꼭 필요한 서류
- ✅ 진료비 세부 영수증
- ✅ 진료기록지 or 진단서 (증상 및 검사 목적 명시)
- ✅ 조직검사 결과지 (해당 시)
- ✅ 수술확인서 (시술 포함 시)
- ✅ 보험사 실비 청구서 (앱 또는 PDF 양식)
👉 요즘은 보험사 앱(삼성화재, DB, 현대해상 등)으로 사진만 찍어 제출해도 처리 가능합니다.
청구 팁 & 주의사항
- “건강검진센터에서 받은 단순 내시경” → 청구 거절 가능성 높음
- “의사 진료 후 증상 기반으로 시행된 검사” → 청구 가능
- 보험사 입장에서는 진단/치료 목적이 명확해야만 보장
- 조직검사, 용종 제거, 처방 등이 동반되면 청구 성공률 매우 높음
마무리 요약
내시경 검사를 받기 전, 의사 진료를 먼저 보고 검사 목적을 기록으로 남기는 것이 중요합니다. 단순 건강검진이 아닌, **증상 기반의 검사 + 치료 목적 검사**여야 실비보험에서 보장받을 수 있습니다.
👉 내시경 비용이 부담되셨다면, 증상 기반 진료 후 **꼼꼼히 청구해보세요.** 많은 분들이 놓치고 있는 소중한 환급 기회일 수 있습니다. 😊